КОНСПЕКТ

 

ДЕЛОПРОИЗВОДСТВО

В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

 

В настоящее время значительно усложнилась система здравоохранения на различных ее уровнях, что связано с внедрением медицинского страхования, разделением ее на государственную, муниципальную и частную.

 

Изменилось финансирование, планирование, управление здравоохранением и взаимодействие с другими службами и отраслями экономики страны.

 

Значительно возросло количество фискальных органов, а, следовательно, и контроль за деятельностью учреждений практического здравоохранения. Все активней рыночные отношения внедряются в деятельность одной из самых крупных отраслей экономики страны – здравоохранение.

 

Все перечисленное повлекло за собой не только усложнение и расширение партнерских отношений, но и заметно увеличило документооборот в ЛПУ.

 

Делопроизводство - это система составления бумаг, их регистрации, хранения, контроля над исполнением

 

Правильное делопроизводство должно точно фиксировать как все операции учреждения, так и все моменты его связей с внешним миром. Бумага должна совершать свой круговорот с максимальной скоростью и с минимальной затратой труда и времени. Хранение бумаг должно быть проведено по такой системе, чтобы всякая справка могла быть сделана с наибольшей быстротой. Наконец, елопроизводство должно давать возможность быстрого контроля.

 

В делопроизводстве учреждений, организаций и предприятий создается большое количество документальных материалов, необходимых для текущей деятельности учреждений и имеющих практическое и историческое значение. Под документальными понимаются материалы, имеющие научное, политическое и практическое значение независимо от времени их происхождения, содержания, оформления, техники и способа воспроизведения.

 

Документы различают по значимости и характеру. Документы служат подтверждением факта, события, явления. Для обмена информацией между учреждениями служат такие документы, как письма, телеграммы, телефонограммы, факсимильные сообщения, E-mail и др.

 

Документ — это средство закрепления различным способом на специальном материале информации о событиях, явлениях, объективной действительности и мыслительной деятельности человека.

 

Виды документов.

Документы подразделяют на служебные и личные.

 

Служебные документы исходят от имени учреждений, организаций, пред-приятий или представляющих должностных лиц.

 

К личным относятся документы, созданные отдельными гражданами: автобиография, заявление, доверенность, расписка, письма, предложения и др. Такие документы, как паспорт, удостоверение, документы об образовании и др., учреждения выдают гражданам на руки.

 

Служебные документы подразделяют на следующие группы:

 

Организационно-распорядительная документация (ОРД). Этот вид до-кументации занимает особое место в управленческой деятельности учрежде-ний и предприятий. Еe подразделяют на несколько основных групп:

• организационная — положения, уставы, инструкции, правила;

• распорядительная — постановления, распоряжения, приказы по организационным вопросам;

• справочно-информационная - письма, телеграммы, докладные записки, справки, акты;

• о личном составе - приказы о личном составе, личные дела, характеристики и др.

 

По месту составления. Документы могут быть внутренние и внешние.

 

Внутренние документы создает само учреждение в процессе документирования своей деятельности. Внешняя документация приходит извне, от других учреждений, организаций, предприятий и от отдельных граждан.

 

По сложности содержания. В зависимости от содержания документы делят на простые и сложные. К простым относят документы, отражающие один вопрос, одну тему. В сложных содержание посвящено нескольким вопросам, темам.

 

По форме. Документы могут быть индивидуальные, составленные по произвольному признаку; типовые, представляющие собой текст-образец; трафаретные, когда часть документа отпечатана заранее (постоянная информация), а часть текста вписывается при его составлении (переменная формация).

 

По стадиям создания. В зависимости от стадии создания документы делятся на оригиналы и копии.

Оригинал — это документ, созданный в первый раз индивидуальным и, коллективным автором. Копия — это повторное, абсолютно точное воспроизведение оригинала, засвидетельствованного в установленном порядке.

 

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ

Документ состоит из отдельных информационных элементов – реквизитов, обеспечивающих ему юридическую силу.

 

При оформлении документов в ЛПУ используются следующие реквизиты:

• наименование больницы

• основной государственный регистрационный номер юридического лица

• идентификационный номер налогоплательщика /код (ИНН/КПП);

• справочные данные об организации;

• наименование вида документа;

• дата документа;

• регистрационный номер документа;

• ссылка на регистрационный номер и дату документа (входящего);

• гриф ограничения доступа к документу;

• адресат;

• гриф утверждения документа;

• резолюция;

• заголовок к тексту;

• отметка о контроле;

• текст документа;

• отметка о наличии приложения;

• подпись;

• гриф согласования документа;

• визы согласования документа;

• оттиск печати;

• отметка о заверении копии;

• отметка об исполнителе;

• отметка об исполнении документа и направлении его в дело;

• отметка о поступлении документа в организацию;

• идентификатор электронной

 

 

Служба делопроизводства строится в зависимости от принятой в учреждении формы организации — централизованной, децентрализованной или смешанной. При централизованной форме все операции по обработке документов сосредоточиваются в одном месте — в канцелярии или у секретаря учреждения. При децентрализованной форме делопроизводственные операции рассредоточиваются по структурным подразделениям. При смешанной форме часть операций централизуется, а часть операций децентрализуется.

 

Главный принцип правильной организации документооборота— оперативное прохождение документов по наиболее короткому пути, с минимальными затратами времени и труда на их обработку.

 

Все входящие (поступающие), исходящие (отправляемые) и внутренние документы находятся на учете в учреждении. Количество входящих, исходящих и внутренних документов, прошедших за определенный период времени, составляет объем документооборота.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ

 

Целью контроля является обеспечение своевременного и качественного исполнения поручений, зафиксированных в документах. Контролю подлежат наиболее важные входящие, исходящие и внутренние документы.

 

Сроки исполнения документов.

Сроки исполнения документов могут быть типовыми и индивидуальными.

Типовые сроки исполнения установлены на основании актов вышестоящих органов государственной власти Российской Федерации и субъекта РФ, а также центральных отраслевых органов управления.

Индивидуальные сроки устанавливаются руководителями.

 

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАБОТЕ С ДОКУМЕНТАМИ В ЛПУ

 

• Работники больницы несут персональную ответственность за сохранность находящихся у них документов и неразглашение содержащейся в них служебной информации.

• Ответственность за организацию и состояние документационного обеспечения в структурных подразделениях больницы возлагается на их руководителей.

• Работать с документами вне служебных помещений запрещается.

• Перед уходом в отпуск, выездом в командировку сотрудник ЛПУ обязан передать находящиеся у него на исполнении документы лицу, исполняющему его обязанности.

• При расторжении трудового договора сотрудник обязан сдать все числящиеся за ним документы руководителю структурного подразделения.

• В случае утраты документа или разглашения сотрудником сведений, содержащихся в документе для служебного пользования, руководитель службы (структурного подразделения) обязан провести служебное расследование и о его результатах проинформировать главного врача или лица, ис-полняющего его обязанности.

• Ведение делопроизводства в ЛПУ осуществляется на русском языке. При использовании русского языка не допускается использование слов и выражений, не соответствующих нормам современного русского языка, за исключением слов, не имеющих общеупотребительных аналогов в русском языке.

• Правила и порядок работы с документами, содержащими сведения, отнесенные к государственной тайне, с обращениями граждан организация контроля за исполнением документов устанавливаются специальными инструкциями, правовыми актами и положениями.

 

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

 

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий, имеющие медицинское, научное, финансовое и юридическое значение

 

Медицинская документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

 

Первичная медицинская документация включает в себя:

• карту амбулаторного больного;

• карту больного дневного стационара;

• талон на приём к врачу;

• историю болезни и т. п.

 

Вторичная медицинская документация включает в себя:

• выписки;

• справки;

• заключения

• журналы и т. п.

 

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

 

Правила ведения медицинской карты (истории болезни):

 

1. Хронологическая последовательность записей. 

Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело

 

2. Дата и время проведения осмотра или медицинских манипуляций. 

Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.

 

3.Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. 

Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.

​

4. Содержание терминов понятных пациенту. 

При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.

 

5. Корректное внесение дополнительных записей. 

Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.

 

6. Использование только принятых сокращений. 

Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

 

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

 

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Полный перечень сроков хранения документов можно найти в письме Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

 

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

 

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

 

Электронный документооборот

В настоящее время в учреждениях здравоохранение широко распространен электронный документооборот. В том числе, ведение электронной медицинской карты (истории болезни).

 

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

 

Новые требования к электронному документообороту:

 

• Заверение документов квалифицированной электронной подписью медработника. Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

• Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML

• Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

 

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

 

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

• небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;

• отсутствие ИДС;

• неполное описание анамнеза или жалоб пациента;

• отсутствие полного названия клинического диагноза;

• несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;

• отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;

• отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;

• есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;

• отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

 

Контрольные вопросы

 

1. Понятие «делопроизводство»

2. Понятие «документ», реквизиты документа

3. Виды документов в ЛПУ

4. Что такое медицинская документация

5. Первичная и вторичная медицинская документация

6. Правила ведения первичной медицинской документации

7. Электронный документооборот

8. Ответственность ЛПУ и медицинского работника за неправильное ведение медицинской документации