КОНСПЕКТ

 

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

1. Нормативно-правовая база медицинского страхования

► Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

 

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

 

Медицинское страхование граждан в РФ осуществляется в двух видах:

• Обязательное;

• Добровольное.

                                

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

 

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г.

Этим законом регулировались оба вида медицинского страхования (ОМС и ДМС). Закон действовал до конца 2010г., когда был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ( № 326-ФЗ от 29.11.2010)

С принятием этого закона ОМС и ДМС регулируются разными нормативными актами.

 

 

Принципы обязательного медицинского страхования

 

Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:

 

1. Всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

 

  2. Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области   

      охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие

      финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

 

  3. Общественная солидарность и социальная справедливость:

 

• страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»);

 

•  граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»).

 

• Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

 

 

Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

 

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

 

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

 

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

 

Страхователи при обязательном медицинском страховании:

 

• Для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации;

 

• Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели.

 

• Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

 

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

 

► Полис обязательного медицинского страхования

 

1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

 

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

 

 

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу:

 

1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

 

2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

 

 

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

 

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

 

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

 

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

 

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

 

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

 

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

 

Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан.

 

Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2014 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 5,1%.

 

Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

 

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан.

 

Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

 

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

 

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

 

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ.

 

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ.

 

Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета.

 

Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

 

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке.

 

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением.

 

Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 

 

► Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

 

-  Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

 

-  Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

 

-  Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

►Добровольное медицинское страхование

 

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

 

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

 

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения.  Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «ОБ ОРГАНИЗАЦИИ СТРАХОВОГО ДЕЛА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 27 ноября 1992 года N 4015-1;

 

При наступлении страхового случая страховщик обязуется за страховую премию, уплачиваемую страхователем, организовать оказание медицинской услуги застрахованному лицу.

​

Применительно к отношениям добровольного медицинского страхования роли распределяются следующим образом.

Страховщик - страховая организация, которая гарантирует предоставление медицинских услуг. В качестве страховщиков могут выступать юридические лица, имеющие разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида.

Страхователь - работодатель. Страхователями могут являться как юридические, так и физические лица.

Страховая премия - плата за страхование, которую работодатель обязан уплатить страховой компании.

Застрахованное лицо - работник или член его семьи, имеющий право получить медицинскую услугу.

Страховой случай - событие, при наступлении которого у застрахованного лица возникает право получить медицинскую услугу.

​

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования.

 

Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ.

 

 

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «медицинское страхование».

2. Что является объектом страхования при ОМС, что такое страховой риск?

3. Кто является субъектами медицинского страхования?

4. Кто является страхователями при ОМС?

5. Кто является страховщиками при ОМС, каковы их задачи?

6. Перечислите права граждан в системе ОМС.

7. Каковы функции территориальных и Федерального фондов ОМС?

8. Какие варианты оплаты медицинских услуг действуют при ОМС?

9. Какие организации ОМС действуют в России?

10. Раскройте основные принципы ОМС.

11. Каковы особенности добровольного медицинского страхования?

12. Какова роль добровольного медицинского страхования в финансировании здравоохранения?

13. Каковы основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования?